作者：王琦 肖玉珍 邵鳴 山西省永濟市肝膽胃病專科醫(yī)院

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病例資料

患者薛某，女，14歲，學(xué)生，陜西籍人。

主因“乏力、目黃、尿黃、惡心1周”于2015年8月10日入院。

現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、目黃、惡心，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，在家未予治療，癥狀呈進行性加重。為進一步明確診斷，來我院就診，門診以“黃疸原因待查  1.藥物性肝損傷？  2.病毒性肝炎？”收入院。患者本次發(fā)病來神志清，精神差，飲食較正常量少1/3，睡眠尚可，大便正常，無陶土色糞。小便黃，量正常。

流行病學(xué)史：否認與肝炎患者密切接觸史。否認輸血及血制品史，預(yù)防接種史不詳。

既往史：2月前皮膚出現(xiàn)白斑，在診所考慮為“皮膚病”，給予服用“退白藥”及中藥半月（具體成份不詳），10天前因上腹部不適自行口服嗎丁啉片2天，后因“受涼”在診所輸液5天。

個人史：生于本地，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。

月經(jīng)史：初潮12歲，經(jīng)期4-7天，周期28-30天，末次月經(jīng)2015-07-10，量、色正常，無痛經(jīng)史。

家族史：家族中無遺傳病、傳染病史。

體格檢查：神志清，意識清晰，發(fā)育正常，精神差，皮膚、鞏膜重度黃染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率：82次/分，心律齊。腹部平坦、對稱，無局限性隆起，無靜脈曲張及胃腸蠕動波，未見手術(shù)瘢痕，未見臍疝。腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），腹部未觸及腫塊。肝、脾肋下未觸及，液波震顫（-）。腹部叩診移動性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（+），雙腎區(qū)叩擊痛（-）。聽診腸鳴音5次／分。雙下肢凹陷性水腫（-）。

初步診斷：

黃疸原因待查

1. 藥物性肝損傷？

2. 病毒性肝炎？

3. 遺傳代謝性疾病？

輔助檢查——提示肝功能異常

肝功能：TB：262.70μmol/L，DB：183.90μmol/L，IB：78.80μmol/L，ALT：2787.0U/L，AST：1100.0U/L，ALP：299.0U/L，GGT：312.0U/L，ChE：4076.7U/L，LDH：204.0U/L，TP：74.9g/L，Alb：39.8g/L，Glo：35.1g/L，Glu：3.10mmol/L；血脂、腎功能：正常；電解質(zhì)：鉀：4.34mmol/L，鈉：127.9mmol/L，氯：93.0mmol/L，鈣：2.38mmol/L；病毒性肝炎標(biāo)志物（甲、乙、丙、丁、戊、庚）均為陰性；血常規(guī)：WBC：12.70×109/L，RBC：5.49×1012/L，HGB：166.00g/L，PLT：337.00×109/L；凝血系列：PT：36.71Sec，INR：3.74，Ratio：3.06，APTT：48.80Sec，PTA：18%；甲狀腺功能：正常。AFP：59.90IU/ml。

尿11項：膽紅素：2+，尿膽原：1+，余正常。糞常規(guī)：正常。

腹部超聲：膽囊壁水腫。

心電圖：竇性心律 正常心電圖。

胸片：兩肺心膈未見異常。

分析診斷

臨床上引起黃疸、肝功能異常的原因有很多，如：病毒、感染、化學(xué)藥品中毒、免疫功能異常、營養(yǎng)不足、膽道阻塞、血液循環(huán)障礙、腫瘤、遺傳缺陷等。依據(jù)檢查結(jié)果分析：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、庚）、脂肪肝、中毒性肝炎、肝腫瘤等均可引起肝功能異常，基本可排除。患者有黃疸，無皮膚瘙癢、無陶土色糞便，結(jié)合腹部超聲無肝內(nèi)外膽管擴張現(xiàn)象。患者本次發(fā)病前有明確用藥史，且服用多種藥物，此患者首先考慮為藥物性肝損傷。

女性兒童，肝功能異常，還要排除自身免疫性肝炎（AIH），AIH是一種病因不明的肝臟慢性炎癥，以高免疫球蛋白血癥、循環(huán)自身抗體和組織學(xué)上有界面性肝炎及匯管區(qū)漿細胞浸潤為特征。此病多見于女性，常同時合并肝外自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療有效。

是否還有其他因素導(dǎo)致的黃疸、肝功能異常，進一步完善其他檢查項目。

初步診斷：急性肝衰竭  藥物性肝損傷  低鈉血癥。

入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜滴注射、泮托拉唑鈉靜滴，保肝、退黃、改善凝血（白蛋白）、營養(yǎng)支持等對癥治療。

結(jié)果回報：銅藍蛋白、24小時尿銅：正常。鐵四項：正常。自身免疫性肝病抗體11項：陰性。CMV-IgM抗體、CMV-IgG抗體：陰性，CMV-DNA定量：陰性；EB病毒殼抗原、IgM抗體：陰性；EB病毒DNA定量：正常。結(jié)合檢查結(jié)果，自身免疫性肝病、EB病毒感染、巨細胞病毒感染、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀】膳懦?/p>

8月14日中午12:20患者出現(xiàn)言語錯亂、反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)肝性腦病，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步診治。

最后診斷：

1. 肝性腦病

2. 急性肝衰竭

3. 藥物性肝損傷

4. 低鈉血癥

隨訪：隨后患者轉(zhuǎn)診某三甲醫(yī)院住院，期間未行人工肝或肝移植，治療1周病情加重此患者亡故。

討論

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如：酒精、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。基于病史、起病特點及病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。

藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。

引起DILI的藥物已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體類抗炎藥、抗感染藥物、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑。不同藥物可導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。高齡患者、女性、妊娠、基礎(chǔ)疾病等是DILI的危險因素。

這位患者是經(jīng)典的急性肝衰竭，為嚴(yán)重的、原發(fā)性的肝損傷及明顯的意識和凝血功能障礙，且患者既往沒有基礎(chǔ)肝病史，以發(fā)病急驟、進展迅速、預(yù)后兇險為特點。

此例患者提示我們，臨床上用藥需要謹(jǐn)慎，藥物服用期間注意觀察鞏膜、皮膚、小便的顏色，以早發(fā)現(xiàn)；并注意監(jiān)測肝功能及腎功能，避免DILI的發(fā)生。

謹(jǐn)慎使用每一種藥物，意義重大！

指導(dǎo)專家

肖玉珍

永濟市肝膽胃病專科醫(yī)院

副院長

現(xiàn)任北京亞太肝病診療技術(shù)聯(lián)盟會員、全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組成員、中華消化心身聯(lián)盟山西省聯(lián)盟會員、遺傳代謝性肝病全國委員、自身免疫性肝病全國委員、運城市肝病專業(yè)委員會會員。為《疑難及重癥肝病查房實錄》編委、《消化科病例分析－入門與提高》編委、《發(fā)熱性疾病疑難病例精解》編委。“丙肝篩查  不容忽視”榮獲“肝膽相照”杯肝炎防治科普大賽優(yōu)秀獎；2020年度、2021年度、2022年度榮獲肝膽相照平臺科普達人獎。

邵鳴

永濟市肝膽胃病專科醫(yī)院

院長

現(xiàn)任北京亞太肝病診療技術(shù)聯(lián)盟山西省聯(lián)盟副理事長、全國肝膽病咨詢專家、中華消化心身聯(lián)盟常務(wù)理事、全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員、肝膽好醫(yī)生、山西省中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)委員會副主任委員、山西省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)專業(yè)第九屆委員會常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會感染病分會常委、山西省醫(yī)師協(xié)會消化分會常委、山西省醫(yī)師協(xié)會肝病分會常委、運城市肝病專業(yè)委員會副主任委員、運城市介入專業(yè)委員會副主任委員。《疑難及重癥肝病查房實錄》編委。