□ 本報記者 阮占江

□ 本報通訊員 鄔佳勝 劉海祺

實現市內醫保購藥“一卡通行”，全面推行醫藥機構“一體化管理”，破解定點醫藥機構多點申報結算難題；探索“雪亮醫保”監督管理，構建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫保便民服務體系，打造“15分鐘醫保服務圈”……

(資料圖)

近日，《法治日報》記者在湖南益陽采訪了解到，益陽醫療保障系統聚焦群眾身邊急難愁盼問題，積極創新醫保領域基層社會治理方式，加快經辦服務事項下沉，持續深化醫保制度改革，完善醫保基金網格化監管體系，全面提升醫保治理法治化、智能化、精細化水平，切實解決群眾身邊醫保服務的痛點、堵點、難點問題，打造了醫保治理的益陽樣本，當地群眾對醫保的感知度、滿意度明顯增強。

科技賦能

跑出法治醫保加速度

為堵塞醫保基金安全漏洞，全面提升醫保治理能力，益陽深入推進醫保基金集中整治“回頭看”及“清廉醫保”專項行動，構建部門聯動監管長效機制，引入社會力量參與監管，實行有獎舉報制度，不斷延伸橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監管觸手，有效震懾欺詐騙保行為。明確全市9個醫保經辦機構整體參與經辦管理服務規范年建設，利用大數據、人工智能等方式，對內推進“雪亮醫保”建設，在全市各經辦大廳安裝視音頻采集系統并集中管理，對全市各經辦大廳情況跟蹤問效。

對外探索“雪亮醫保”監督管理，在原有“大數據分析+智能實時監審+遠程查房”的互聯網+醫療監管方式的基礎上，進一步優化智能監審規則，選取血液透析和康復理療業務量大的12家定點醫療機構進行先行試點，將智能監管觸角延伸至就醫治療一線場景，運用“視頻監控+人臉識別”技術，對醫療過程中的關鍵環節、醫療機構主要出入口進行24小時全程視頻監控，有效防范醫療機構過度醫療、掛床住院、偽造材料等違規行為。

同時，持續深化“互聯網+醫保”服務，以津湘藥業定點零售藥店、益陽市中心醫院、益陽市第一中醫醫院等醫藥機構為試點，率先開通“刷臉”移動支付功能，統一采用“實名+實人”的安全核驗技術，醫保個人賬戶消費和住院進行人臉認證，從源頭杜絕醫保卡盜刷、冒名住院等違規行為，確保個人信息和醫保基金的使用安全，有效防止欺詐騙保行為。

為持續深化DIP付費方式改革，益陽充分運用大數據智能化管理，做到醫保支付效率、基金監管水平、醫療保障水平三個提升，有效促進醫療機構精細化管理，提升醫保基金使用效率。率先開通定點醫藥機構醫保服務協議“網簽”，成為湖南首個實現醫保服務協議網上簽訂的市州。“兩定”機構按照全市統一協議版本與各級經辦機構在系統上完成初審、復審、終審、簽章的全過程網上辦理，有效促進定點醫藥機構管理的規范化、法治化。

截至7月底，益陽市對基金監管重點領域共現場檢查協議醫藥機構701家，共約談醫藥機構20家，通報批評1家，收繳各類違規醫保基金478.19萬元，協議醫藥機構“不敢違、不能違、不愿違”的態勢基本構建。

服務下沉

醫保服務圈基本形成

“現在太方便了，不用到處跑，一些事在這里就辦完了，而且服務態度也好。馬上就能享受到國家的福利待遇，日子越過越好。”近日，76歲的劉淑群老人走進益陽市資陽區新橋河鎮虎形山社區基層醫保服務點，順利辦理了慢性病特殊門診申請，逢人便說基層醫保服務站（點）這一便民舉措好。

過去醫保經辦服務只設在市縣兩級，群眾辦理醫保業務需要大老遠地跑到城區政務大廳，經常半天找不到門、問不到人、辦不成事。為此，益陽市醫療保障系統從保障民生的高度、服務便民的深度精準發力，用法治保障推進醫保經辦服務事項下沉，持續提升基層醫保經辦能力，探索基層社會治理的“益陽路徑”。

益陽按照能放盡放、分類設置原則，充分挖掘現有資源，延伸與醫院、學校、園區企業等單位合作，構建多元醫保服務網點，將政策咨詢、參保信息查詢、住院費用報銷、轉診轉院、新生兒參保、生育保險申報、慢性病管理等17項經辦服務事項下放至鄉鎮（街道）、村（社區）、醫院、高校及工業園區基層醫保服務站（點），構建覆蓋市縣鄉村四級經辦服務體系。

同時，益陽市各級醫保部門充分利用區域網格化，將基層經辦服務站（點）的工作人員建立在線交流群，就群內大家提出的業務辦理各項疑難問題隨時進行互動交流，指導相關操作流程，并對參保群眾的業務辦理在網上進行復核。

截至7月底，益陽已構建起橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫保便民服務體系，建成基層醫保服務站（點）1033個，其中鄉鎮（街道）服務站103個，村（社區）服務點756個，醫療機構服務站（點）171個，高校、園區服務站3個，推行“就近辦”業務處理覆蓋率100%，全市基層醫保服務站（點）“15分鐘醫保服務圈”基本形成。

堵塞漏洞

提升經辦服務質效

今年以來，益陽市依法將城鄉居民醫保大病保險、城鄉居民醫保意外傷害保險、城鎮職工補充醫療保險、市外就醫住院醫療費用報銷及查勘業務下放至承保公司。醫保部門完善日常考核評估制度，在承保公司中明確，未嚴格執行待遇支付政策，有多賠、少賠現象的，醫保部門每季度對承保公司辦理案卷進行抽查，并按抽查比例同比扣減承辦費用，要求賠付款項須在15個工作日內賠付到位，對處于系統調試對接階段或者其他特殊情況的，應及時通知參保群眾并記錄在案。

對未及時賠付的，每延期1天，每案按500元每人每天扣減承辦保費，賠付即時到位情況納入年度考核，從源頭上堵塞承保公司少賠漏賠或優親厚友出現的醫保基金風險漏洞，確保參保群眾醫保待遇資金及時足額到位，為服務和保障群眾利益開創全省醫保服務協議管理先河，為各地開展醫保服務協議管理的工作提供了經驗和參考。

為破解醫藥機構多頭管理、醫保報銷兩頭跑、群眾住院跑腿墊資問題，益陽市率先對全市定點醫藥機構的協議、審核、監管、結算等進行一體化管理，實現醫藥機構由多頭管轄到一對一服務的轉變，參保群眾可在市內任意定點藥店、門診、醫院使用醫保個人賬戶刷卡購藥。以提高醫保精細化管理為目標，更新、制定《益陽市醫療保障局2022年優化營商環境工作方案》等各類文件80多個、規章制度文件30余個，提高行政決策水平；出臺經辦服務內部控制規定、基金內部審計、基金財務管理等制度，提升經辦服務治理能力。

此外，為著力打造法治醫保營商環境亮麗名片，益陽向全市聘請了30名行風監督員，廣泛收集社會各界對醫保系統行風建設好的意見建議；常態化開展“走流程、解難題、優服務”行動，推行科室負責人進大廳值守制；組織開展“我為醫保獻良策”活動，征集群眾有效合理建議27條，形成“群眾需求清單、為民實事清單、需求辦理清單”，以“店小二”的專業化本領服務企業和參保群眾，切實提升經辦服務質效。