今日上午，福建省政府新聞辦召開福建省“十四五”全民醫(yī)療保障專項規(guī)劃和《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》新聞發(fā)布會。省醫(yī)保局黨組成員、副局長梁步騰，介紹我省最近出臺的《福建省“十四五”全民醫(yī)療保障專項規(guī)劃》以及《關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見》。

“十四五”全民醫(yī)療保障打造“八大工程”

近日，我省出臺了《福建省“十四五”全民醫(yī)療保障專項規(guī)劃》，這是我省醫(yī)保領(lǐng)域第一次編制五年規(guī)劃，也是指導(dǎo)我省“十四五”期間醫(yī)保領(lǐng)域改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。《規(guī)劃》整體框架上與國家規(guī)劃基本保持一致，共有6章24節(jié)，設(shè)定涵蓋醫(yī)保基金運行績效、醫(yī)保公共服務(wù)能力和醫(yī)保協(xié)同改革成效等15項主要指標(biāo)。深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的意見》，做好與國家規(guī)劃、我省“十四五”規(guī)劃，以及“健康福建2030”行動規(guī)劃等相銜接，提升我省和三明醫(yī)改經(jīng)驗，突出“三醫(yī)聯(lián)動”效應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)保與其他經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

《規(guī)劃》立足我省醫(yī)保改革先行先試優(yōu)勢，科學(xué)設(shè)定體現(xiàn)福建特色的發(fā)展指標(biāo)，有5項指標(biāo)高于國家量化要求、1項國家沒有量化要求的指標(biāo)明確了量化標(biāo)準(zhǔn)。如基本醫(yī)保參保率設(shè)定在96％以上，比國家（95％）高1個百分點；個人衛(wèi)生支出占比為25％，比國家（27％）少2個百分點；藥品醫(yī)用耗材平臺采購率和集中帶量采購品種均高于國家標(biāo)準(zhǔn)，其中高值醫(yī)用耗材品種10類，是國家（5類）的一倍。

《規(guī)劃》以打造公平、法治、安全、智慧、協(xié)同的“五個醫(yī)保”為抓手，提出了“388”重點任務(wù)。一是構(gòu)建“三大體系”。即健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。二是打造“八大工程”。即重大疾病救助工程、基金監(jiān)管智能監(jiān)控工程、藥品耗材價格監(jiān)測和交易系統(tǒng)工程、醫(yī)療保障服務(wù)示范工程、國家異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)工程、創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算服務(wù)新模式工程、省級醫(yī)療保障信息平臺工程、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分析工程。三是推進(jìn)“八項重點工作”。即開展醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測評估、推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革、實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋、鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項跨省通辦、健全醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度、強化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點管理、提升醫(yī)保適老服務(wù)水平。

下一步，將按照省委、省政府的要求，做好任務(wù)分工，加強政策解讀，推動《規(guī)劃》落地實施。《規(guī)劃》的實施將進(jìn)一步推動我省醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，人民群眾的獲得感、安全感、幸福感將不斷得到提升。

在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷增加10個百分點

據(jù)介紹，目前，職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（包括門診大病）醫(yī)療費用支出，個人賬戶主要用于門診醫(yī)療費用支出。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療需求的提高，個人賬戶管門診的局限性逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用，減輕門診費用負(fù)擔(dān)效果不明顯。

“為此，我省各統(tǒng)籌區(qū)先后探索建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，提高職工門診費用的保障水平。”梁步騰說道，去年省醫(yī)保局也在個人賬戶的使用上做了創(chuàng)新，拓展了個人賬戶使用功能，在全省范圍內(nèi)推廣個人賬戶家庭共濟(jì)，取得了很好的成效。但從總體上看，全省職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余體量仍然較大，個人賬戶資金沉淀過多的現(xiàn)狀沒有發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。與此同時，現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌保障水平也不夠均衡，地區(qū)之間門診待遇差別較大。

為了更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》，要求建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，改進(jìn)個人賬戶計入辦法，增加醫(yī)保基金的保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。這項制度的改革目的就是為了更好解決職工醫(yī)保門診保障問題。一是補齊了制度短板。通過機制轉(zhuǎn)換，補齊了職工基本醫(yī)療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟(jì)式。二是提升了基金效能。通過減少個人賬戶劃撥，增加的基金用于提升門診保障水平，通過“一降一升”轉(zhuǎn)換，不增加繳費，在現(xiàn)有條件下實施制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能，提高了基金使用效率。三是優(yōu)化了資源配置。原來統(tǒng)籌基金主要管住院，個人賬戶主要管門診，導(dǎo)致老百姓為了多報銷去住院治療，現(xiàn)在門診待遇提高了，能在門診解決的就不需要去住院，可以引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。

梁步騰表示，此次我省《實施意見》主要有幾個亮點：一是全省統(tǒng)一政策。以統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)保待遇為目標(biāo)，在各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，制定全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策措施，縮小各地待遇差距，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。二是探索費用保障。根據(jù)國家提出的門診共濟(jì)保障改革方向，我省《實施意見》明確在完善普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種制度基礎(chǔ)上，鼓勵各地探索由病種保障向費用保障過渡。三是引導(dǎo)基層就醫(yī)。普通門診待遇適當(dāng)向基層傾斜，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷增加10個百分點；在醫(yī)保定點的基層公立醫(yī)療機構(gòu)使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。