5月9日，市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例。北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)供圖

醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，欺詐騙保行為嚴(yán)重?fù)p害群眾利益。對(duì)于舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金行為的，一經(jīng)查實(shí)將根據(jù)查實(shí)金額的一定比例，對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高不超過10萬元。

北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報(bào)電話或采取登錄網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報(bào)。

新京報(bào)訊 昨日，北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局印發(fā)《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行舉報(bào)，以查實(shí)金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個(gè)人,對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件最高不超過10萬元。

其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報(bào)，查實(shí)金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實(shí)金額2%給予獎(jiǎng)勵(lì);查實(shí)金額50萬元以上的，按照查實(shí)金額4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)保基金損失的舉報(bào)，按照查實(shí)金額10%給予獎(jiǎng)勵(lì)。其中，查實(shí)金額1萬元以上的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上再加500元。

舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

多名舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

■ 關(guān)注

五類欺詐騙保行為

涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī);無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);偽造醫(yī)療文書或票據(jù);串換藥品、診療項(xiàng)目、耗材等騙保行為。

涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點(diǎn)零售藥店等機(jī)構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù);轉(zhuǎn)賣已報(bào)銷的藥品等騙保行為。

涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避醫(yī)療保障繳費(fèi)義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥,串換藥品、診療項(xiàng)目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項(xiàng)目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買倒賣已報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目等;虛假就醫(yī)、掛床住院等騙保行為。

涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用等騙保行為。

舉報(bào)方式

發(fā)現(xiàn)身邊有欺詐騙保行為，市民可通過撥打舉報(bào)電話或采取登錄網(wǎng)站、信函等渠道進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)電話：89152512

查辦時(shí)限

各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日做出是否符合受理范圍的決定。對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)事項(xiàng),應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人,并說明原因。對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。特別重大案件，經(jīng)批準(zhǔn)后,可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過6個(gè)月。

發(fā)放程序

舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后，醫(yī)保部門對(duì)符合條件并愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金，并書面通知舉報(bào)人。舉報(bào)人接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起三個(gè)月內(nèi)，辦理確認(rèn)手續(xù)，提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號(hào)信息等，逾期未辦理的，視為自動(dòng)放棄。

■ 案例

騙取醫(yī)保基金花樣多

今年5月，北京市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例。其中包括麥瑞骨科醫(yī)院，違規(guī)多收費(fèi)用、替換項(xiàng)目套收費(fèi)、分解住院;大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠(yuǎn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涂改醫(yī)療文書、套刷社保卡代開藥、無從業(yè)資格人員上崗;順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務(wù)人員虛構(gòu)就診記錄、私分騙取的醫(yī)保基金;參保人偽造票據(jù)、持多張社保卡重復(fù)開藥等方式騙取醫(yī)保基金。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這5起欺詐騙保典型案例反映了形形色色、類型各異的騙保行為。

違規(guī)多收費(fèi)用

北京麥瑞骨科醫(yī)院違規(guī)多收費(fèi)，彩超單系統(tǒng)(90元/系統(tǒng))按照多系統(tǒng)收費(fèi)(135元/人次)、不應(yīng)另行收費(fèi)的耗材單獨(dú)向病人收取費(fèi)用等問題，不僅造成醫(yī)保基金損失，而且增加了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān);患者曹某某間隔3-4天辦一次出入院，先后反復(fù)三次，不但重復(fù)檢查對(duì)患者身體造成損害，每次住院還增加了患者住院起付標(biāo)準(zhǔn)支出。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，并追回違規(guī)費(fèi)用。

涂改醫(yī)療文書

大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)志遠(yuǎn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥品管理混亂，還聘用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作。部分給患者使用的注射用頭孢他啶等藥品無購藥記錄，意味著藥品進(jìn)貨渠道不明，嚴(yán)重威脅患者用藥安全。還存在診療單據(jù)隨意涂改，醫(yī)務(wù)人員王某、康某、李某使用本人社保卡為他人開藥、輸液等違規(guī)行為。該機(jī)構(gòu)已被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員違規(guī)已移送衛(wèi)生行政部門處理。

虛構(gòu)就診記錄

木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，在夜班和非工作時(shí)間，對(duì)白天就診的自費(fèi)病人處方進(jìn)行退費(fèi)，然后再使用留存的社保卡重新掛號(hào)，虛造就診記錄，重新結(jié)算，用醫(yī)保基金填補(bǔ)自費(fèi)病人退費(fèi)的缺口，并將截留的資金與相關(guān)參與人員分成，套取醫(yī)保基金21萬元!兩名涉案人員焦某、高某已被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

參保人偽造票據(jù)

某參保人伙同單位經(jīng)辦人張某某偽造手工報(bào)銷單據(jù)、修改住院費(fèi)用明細(xì)，將實(shí)際住院費(fèi)用1萬余元改成了10余萬元。經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵破后，兩人都被停止社保卡使用;一人被刑事拘留,一人被公安機(jī)關(guān)正式批捕，等待司法判決。

數(shù)說

自去年9月開始，北京市醫(yī)保局聯(lián)合市人力社保局、衛(wèi)健委、公安局、食品藥品監(jiān)管局、中醫(yī)管理局開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”工作。截至目前，全市共實(shí)地檢查定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)813家，查處違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家、定點(diǎn)零售藥店3家，其中解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6家，追回違規(guī)費(fèi)用790.69萬元，暫停社保卡結(jié)算118人，移交司法機(jī)關(guān)90人，醫(yī)保欺詐騙保行為得到有效遏制。