今年開始，云南云縣實行縣域醫共體下的醫保資金總額控制、打包付費的支付方式改革。醫共體醫保資金的分配、控費、考核均由云縣人民醫院負責，實行總額打包、結余留用、超支共擔的激勵約束機制?？傤~打包確保了醫保基金運營安全，結余留用、超支共擔則倒逼醫共體由原來的“做大收入”轉向“合理控費”。“縣—鄉—村”三級緊密聯合，形成了“小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的良性就醫格局。

“以前總希望病人來得越多越好，現在不這么想了。”醫保支付方式一改，云南臨滄市云縣人民醫院院長羅開富的思維方式也跟著改。

2019年，云縣開始實行縣域醫共體下的醫保資金總額控制、打包付費的支付方式改革。醫共體醫保資金的分配、控費、考核均由云縣人民醫院負責，實行總額打包、結余留用、超支共擔的激勵約束機制?？傤~打包確保了醫?；疬\營安全，結余留用、超支共擔則倒逼醫共體由原來的“做大收入”轉向“合理控費”。改變何以發生?記者在云縣進行了采訪。

總額打包

醫院主動省醫保

“醫保支付方式改革，我們也是被逼無奈。”城鄉居民醫?；鸾Y余僅剩百萬，使用量連續幾年都在增長，云縣醫療保險管理局副局長王博超一籌莫展。“照這個勢頭，再過兩三年云縣城鄉居民醫?；鹁涂赡艹霈F赤字。”

如今，醫保資金總額控制、打包付費。“醫保資金的95%打包給縣人民醫院、縣中醫院和鄉鎮衛生院組成的醫共體，對我們來說，支付金額鎖定，沒了醫保資金使用量持續增長的壓力;而縣域主要醫院都納入醫共體，也避免了以往有些醫院在年底為了控費推諉病人。”

“以前總擔心醫院過度醫療、小病大治，想了不少辦法也沒有效解決。如今我們只需要用好患者滿意度這項考核指標，醫院自己就會主動控費。”王博超說，以前的重點在監督醫院，現在的重點在了解患者。

云縣人民醫院醫?？瓶崎L楊成賢說，總額打包付費后，醫院對醫生的考核指標也隨之變化，以往過分偏重業務量，如今更重視診療的合理性和便捷性。“一些可做可不做的檢查不做了，耗材也明顯降低。”

“現在能吃藥治好的不打針、適合門診治療的就不會建議病人住院。”云縣幸福鎮衛生院院長饒紅軍表示，以往醫院和醫生的收入與醫療收入掛鉤，醫院不同程度地存在“小病大治”的現象。如今，醫保資金從原來的醫療收入變成了醫院的成本支出，醫院開始千方百計節省醫保資金。

外部制約少了，醫院會不會為了控費拒收病患、“大病小治”?羅開富表示，縣內主要公立醫院都是醫共體成員，推也沒意義;接診病人后如果“大病小治”診療效果下降，一來影響醫療保險管理局患者滿意度的測評結果，二來如果病人因為療效不好而轉縣外治療，又會帶走醫?；?，使醫共體可用基金減少。“管理閉環倒逼我們將精力花在控費上，今年一季度控費效果明顯，醫共體內基金計劃額度內結余750萬元。”羅開富說。

縣鄉一體

昔日對手謀合作

如何控費?羅開富認為，在總額打包付費模式下，病人走往縣外的越多，帶走的醫?；鹨苍蕉?。只有實現大病不出縣、常見病不出鄉，讓病人盡量留在縣鄉，才能控制住醫保支出。

然而，當分級診療遇到群眾自愿，許多人愿意選擇更高一級的醫院。“要想把患者留在縣鄉，既要治得了，還得讓患者對我們有信心，兩者缺一不可。”羅開富說。

在“一體化”管理改革以前，由于缺少利益聯結機制，鄉衛生院處理不了的疾病，患者想去哪家去哪家，有的地方甚至出現了部分不規范民營醫院到鄉鎮衛生院游說拉客源的情況。

云縣通過依托云縣人民醫院對12個鄉鎮衛生院、200個村衛生室進行全托管，將鄉鎮衛生院的管理權、經營權、人事權和分配權放到縣人民醫院。“‘一體化’改革之前，云縣人民醫院和鄉鎮衛生院屬于競爭對手，現在則成了戰友。”羅開富說。

2018年，僅云縣幸福鎮衛生院就做了200多個闌尾手術。“要是都涌到縣醫院，那我們得多忙!”羅開富給記者算了筆賬，由于報銷比例和自費耗材的差異，普通闌尾手術在鄉衛生院做，個人只需要花500元，但如果到縣醫院則要花1000元，到了市醫院則將近要花3000元。

“以前想辦法挖人，現在想辦法派人。”云縣人民醫院麻醉科醫生趙宗貴說，以前縣鄉競爭，鄉鎮醫院一般不找縣醫院幫忙，就算請到縣醫院的醫生，往往也不愿意教鄉鎮醫院醫生技術。“而現在去鄉醫院，我們自己盡量不動手，盡可能讓鄉醫院的醫生多去熟練技術。”

為何希望鄉衛生院掌握技術?趙宗貴坦言，倒不是自己不愿意往鄉鎮跑，而是不希望總是只做一些小手術。“對我們醫生來說，其實除了錢，更重要還是職業價值感。如果‘省里能做的手術，我們也能做’，那是什么感覺?”

隨著一些常見病分流到鄉鎮衛生院，云縣人民醫院得以將更多的物力人力用于提升醫療技術水平。今年3月份，云縣人民醫院獨立完成一例急診心臟支架手術。得益于購置了心臟造影機，過去一年，縣醫院做了六七十例心臟介入手術。

康復治療

促良性就醫格局

“要控制醫保支出，一是做好現代醫院管理制度下的全成本控制，二是讓群眾少生病、少住院。”羅開富表示，除了合理診療，康復和預防同樣重要，如何通過做實公共衛生服務，真正實現預防關口前移，這是未來的方向。

在云縣中醫院康復科，二三十位病人正在進行康復治療。云縣中醫院院長張慧坦言，康復治療住院時間長、人力成本高，從醫?？刭M的角度看，醫院的壓力挺大。但從長遠看，病人康復治療做得好，后續復發率能夠明顯減少，生存質量得到提高，不僅對全縣醫療是一種控費，也減輕了社會的負擔。

如何建立康復治療體系?云縣通過做精縣級醫院、做強鄉鎮衛生院、提升村衛生室，在醫共體內建立起暢通的“縣—鄉—村”三級康復治療管理體系，暢通轉診渠道，為病人提供一體化、便利化的診療—康復—居家延續護理等整體性、連續性的醫療服務，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的良性就醫格局。

“慢性病如果能控制好，連縣醫院都不用來。比如像高血壓等疾病，不少農村老人由于缺少醫療指導，不吃藥或者不規律吃藥，不發病則已，一發病就是大病，反而增加了醫療支出。”云縣人民醫院心內科主任楊冬梅說，村醫水平高了，臨床病人也能隨之減少。

縣鄉醫院技術好，但比不上村醫方便。但此前由于投入不足，不少村“衛生室不衛生、村醫不履職”現象十分突出。如今，村衛生室受到更多重視，在主要由村醫承擔的公共衛生服務考核項目中，如果考核不到60分，將扣發鄉鎮衛生院和村醫的績效工資，這樣一來，促使衛生院主動管衛生室、村醫主動履職，縣鄉村共同防病的體系初步建立。

實際上，村醫既是公共衛生服務體系中關鍵的一部分，也是醫療服務體系中一個重要的環節。“總額打包付費，倒逼我們跳出以治療為主的傳統的醫療服務模式，從關注病到關注人，從管治病到促健康。”

100個試點城市啟動網格化布局

一城至少一個有成效的醫聯體(延伸閱讀)

本報北京5月26日電(記者白劍峰)國家衛健委日前要求，2019年底，100個試點城市全面啟動城市醫聯體網格化布局與管理，每個試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體，初步形成以城市三級醫院牽頭、基層醫療機構為基礎，康復、護理等其他醫療機構參加的醫聯體管理模式。到2020年，100個試點城市形成醫聯體網格化布局，取得明顯成效。

國家衛健委指出，每個試點城市根據地緣關系、人口分布、群眾就醫需求、醫療衛生資源分布等因素，將服務區域劃分為若干個網格。整合網格內醫療衛生資源，組建由三級公立醫院或者代表轄區醫療水平的醫院牽頭，其他若干家醫院、社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等為成員的醫聯體，鼓勵公共衛生機構參加，由醫聯體統籌負責網格內居民健康管理、疾病診治、康復護理等工作，牽頭單位負總責。原則上，醫聯體網格不要跨醫保統籌區域。鼓勵醫聯體間開展業務協作。牽頭醫院要主動吸引社會辦醫療機構參加醫聯體，鼓勵社會力量辦醫療機構自愿參加醫聯體。

完善不同級別、不同類別醫療機構醫保差異化支付政策。在醫聯體內同一次住院轉診連續計算起付線，引導群眾基層就醫。推進醫療服務價格改革。按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，動態調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系，逐步提高醫療服務中技術勞務性收入的比重，調動醫療機構及醫務人員積極性。做好與醫保支付、醫療控費和財政投入等政策的銜接，確保醫療衛生機構良性運行、醫?；鹂沙惺堋⑷罕娯摀辉黾印?/p>

鼓勵由牽頭醫院設置或者社會力量舉辦醫學影像、檢查檢驗、病理診斷和消毒供應等中心，為醫聯體內各醫療機構提供同質化、一體化服務。在保障醫療質量的前提下，推進醫聯體內不同級別、類別醫療機構間檢查檢驗結果互認，減輕患者就醫負擔。